Par Tamba Mina Millimouno
En Guinée, la CoP PSS met en œuvre le Projet Mobilisation 2.0 des équipes cadres de district pour la lutte contre les maladies à potentiel épidémique. Elle a lancé le 12 juillet dernier un débat entre médecins chefs de district (MCD) sur la plateforme http://guinee.district.team/2016/. La question était la suivante :
Est-ce que la taille de la population influence la gestion du District de Santé (DS) ? (Pour consulter, cliquez sur le lien suivant : http://guinee.district.team/forums/topic/taille-de-la-population-du-district-sanitaire/).
A ce jour, 18 personnes ont donné leur avis sur ce sujet dont 15 MCD. Les points de vue se regroupent en deux catégories :
1. Un groupe de MCD (au nombre de 7) a affirmé que la taille de la population du district sanitaire influence sa gestion
Les populations cibles à couvrir sont calculées en fonction de la taille de la population et c’est ce qui détermine la charge de travail pour chaque activité. Cette charge de travail devient donc plus grande pour les DS dont la population est de grande taille. Les ressources devraient être allouées en fonction de la taille de la population car plus la population est grande, plus les cibles à couvrir sont grandes.
2. L’autre groupe (8 MCD) a répondu que la taille de la population du DS n’influence pas sa gestion
Le cadre organique des districts ne tient pas compte de la population, mais ce sont les facteurs ci-dessous qui agissent :
- La disponibilité du personnel, de la logistique et des moyens matériels et financiers
- La motivation du personnel
- La capacité managériale du MCD ;
- L’accessibilité géographique des structures de santé
- La qualité d’organisation de l’équipe cadre de district (ECD) en matière de gestion
En conclusion
Les positions des MCD sur l’influence de la taille de la population du DS sur sa gestion sont divergentes. Il y a donc un besoin de clarification de cette thématique. A l’issue de ce débat, la question reste: Est-ce que la taille de la population influence la gestion du District de Santé ? Ou bien Quels sont les effets du nombre d’habitants sur un district de santé ?
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Bonjour,
Merci pour ce partage. Je suis d’avis avec ceux qui disent que la taille de la population n’influence pas la gestion du district. Il faut un médecin chef bon manager avec une équipe cadre de district motivée. Aussi, il faut une implication des différents acteurs dans la fixation des objectifs à atteindre et la définition de même que la mobilisation des moyens pour les atteindre. Il faut en réalité reconnaitre l’importance de la place de chacun dans le dispositif et lui montrer sa contribution à l’atteinte des résultats.
De la part de: Dr Maty Diouf
Merci de cette réflexion je pense que tout ce qu’on fait dans le district est calculé en fonction de la population donc je pense que c’est deux entités liées mais aussi il faut des professionnels capables d’une bonne gestion
Dr Maty Diouf
Merci d’engager ce débat qui me semble utile. Je suis Camerounais et notre système de santé dispose de District de Santé dont les populations varient entre 40 000 et 400 000 habitants. Oui dans ces conditions, il me semble que la taille de la population influence la gestion du DS. D’abord parce que les ratios de personnels de santé par population donnés par l’OMS déterminent la disponibilité du personnel et partant dans une certaine mesure sa motivation et la qualité des services aux bénéficiaires. Ensuite, parce que la rationalisation de l’utilisation des équipements lourds tels que Scanner, radiologie, nombre de lits de l’HD dépend de beaucoup de la population. Un Scanner sous utilisé dans un HD qui couvre 50 000 habitants sera mieux rentabilisé en mettant en commun son usage avec des HD des DS voisins. Les capacités managériales nécessaires seront peut être différentes d’un DS à l’autres. Enfin et cela a déjà été dit, l’allocation des ressources surtout humaines devrait tenir compte de la population. Au Cameroun, vous avez des DS où le ratio est de 1 médecin pour 13000 habitants et d’autres 1 pour 50 000 habitants!
La question est bien posée. Cependant sa réponse n’est pas si simple. Déjà nous avons remarqué une incompréhension pour la taille du district/zone de santé. Ici nous parlons de la taille de la population.
La deuxième précision à mon avis est le terme gestion de district/zone de santé. De manière simple, c’est un processus qui consiste en activités de planification, organisation, mise en oeuvre, gestion des ressources, coordination, suivi et évaluation.
Prenant en compte ces deux éléments, la réponse à la question devient mixte.
La taille de la population joue comme l’ont dit les autres dans la planification des actions sanitaires et des ressources à mettre en place, car plusieurs pays africains continuent à utiliser les approches démographiques pour la planification (un centre de santé pour 5000 habitants,…). Cela permet une rationalisation dans l’utilisation de ressources, même si nous devons changer d’approches de planification pour utiliser les approches basées sur l’utilisation réelle de services.
La taille de la population d’un district ne joue pas beaucoup pour les autres aspects de gestion du district. Une fois, l’action sanitaire planifiée, organisée et mise en oeuvre, les autres fonctions managériales dépendent plus de compétences et de capacités de l’équipe du district/zone de sante que de la population couverte.
Cependant, nous pouvons analyser les données qui existent pour confirmer ou infirmer ces réponses.
Cordiales salutations
La question me parait très intéressante au regard des avis pertinents déjà émis. Mais il faut aussi prendre en compte la densité ou la répartition spéciale de la population à charge de l’équipe du DS. Un autre facteur est l’environnement socioculturel et les défis / enjeux sanitaires auxquels les différentes parties prenantes sont confrontés dans la région. A mon avis la taille la population influence la gestion du DS.
Bonjour de mon avis la taille de la population fait partie des éléments qui entrent en compte : elle influence clairement sur l’effectif des ressources humaines à mobiliser et le coût. Par exemple chez nous au Mali, le DS est composé d’aires de santé et vous êtes d’accord avec moi que le même effectif de ressources humaines ne peut pas faire le même travail dans une aire. Avec 200000 hts et une aire à 400000hts aussi pour les campagnes de vaccination et de distribution de médicaments, vous aurez besoins de plus d’équipes d’une aire à l’autre pour la même durée. Cependant la taille de la population interagit avec d’autres facteurs dont l’accessibilite géographique des zones, l’adhésion des populations et l’organisation du DS.
De mon point de vue en tant que médecin et spécialiste en contrôle des maladies, je pense que le premier groupe a raison car tout dépend de la taille de la population. Cette taille déterminera le besoin en ressources, logistique et finances et la planification.
Housseini Dolo, MD, MPH
Master of Science in Public Health Diseases Control
Lymphatic Filariasis Research Unit
International Center of Excellence in Research {ICER_Mali}
Faculty of Medicine and OdontoStomatology Bamako, Mali
Email : hdolo@icermali.org/ dolohousseini@yahoo.fr
L’objectif principal de la santé publique est l’amélioration de la santé des populations en générale, des communautés et des individus en particulier.
Le district sanitaire est l’unité opérationnelle de mise en œuvre des soins de santé primaire. Il est donc au service des populations dans un territoire bien délimité. En Côte d’Ivoire en à l’exception des grandes zones urbaines comme Bouaké et Abidjan, le territoire d’un district sanitaire est superposé à celui d’un Département selon le découpage administratif. C’est pourquoi l’on utilise le terme de Direction Départementale pour parler de District sanitaire. La Direction Départementale ou district sanitaire est donc chargée de la mise en œuvre de la politique sanitaire nationale au niveau local et au service des populations. La gestion de la mise œuvre de la politique nationale sanitaire se faisant par le biais du plan national de développement sanitaire à travers les composantes suivantes : la Gouvernance et leadership, les prestations des services de santé, les ressources humaines de santé, les médicaments et intrants stratégiques, les infrastructures et équipements, le financement de la santé et l’information sanitaire avec pour finalité le bien-être des populations.
La question du débat à mon avis devrait donc être la suivante : « la taille de la population influence-t-elle la Gouvernance et le leadership, les prestations des services de santé, les ressources humaines de santé, les médicaments et intrants stratégiques, les Infrastructures et équipements, les financement de la santé et l’Information sanitaire dans la gestion du District de Santé ? »
• Gouvernance, leadership et taille de la population
En Côte d’Ivoire, les districts sanitaires sont généralement implantés dans les Départements qui couvrent une population de 100 000 à 300 000 habitants. Dans une approche participative et pour la prise en compte des problèmes de santé les concernant, ils existent des cadres légaux institutionnels de rencontres.
Au niveau des réunions des ECD, les représentants institutionnels des populations sont les collectivités locales (Mairies, Conseils régionaux) et au niveau des réunions des COGES ce sont les représentants des communautés.
La représentativité dépend de l’importance de la population. Il n’existe de collectivité territoriale que si la variable population est importante et de COGES que si les infrastructures sanitaires construites obéissent aussi à une définition populationnelle (1 ESPC pour 10000 à 30000).
Dans une synergie d’actions pour une gouvernance dans actions sanitaire au niveau local, les districts sanitaires doivent tenir compte du facteur population cependant, des compétences managériales des Médecin-Chefs de district dépendent aussi de la bonne gouvernance du district.
• Prestations des services de santé et taille de la population
Au niveau des districts sanitaires, pour l’accessibilité des populations aux prestations des services de santé trois stratégies d’actions sont généralement appliquées et tiennent compte de la taille et de la stratification des populations selon les distances qui les séparent des établissements sanitaires.
– la stratégie fixe consiste pour un Etablissement Sanitaire de Premier Contact (ESPC) à délivrer tout le PMA aux populations situées dans un rayon de moins de 5 km de l’établissement.
– la stratégie avancée pour un Etablissement Sanitaire de Premier Contact (ESPC) à délivrer tout le PMA aux populations situées dans un rayon au-delà de 5 km mais inférieur à 15 km de l’établissement.
– la stratégie mobile consiste pour l’ECD à délivrer tout le PMA aux populations situées au-delà de 15 km de l’établissement.
Par ailleurs, une bonne planification des activités de prévention et de promotion de la santé notamment les activités de vaccination, de consultation prénatale et de nutrition nécessite une maitrise des cibles qui dépendant également de la taille de la population de l’aire de desserte.
• Ressources humaines de santé et taille de la population
Pour une bonne couverture en ressources humaines en santé au niveau des districts sanitaires l’affectation des personnels de soins devrait également tenir compte de la taille des populations de l’aire de desserte. Selon les recommandations l’OMS qui peuvent varié d’un pays à un autre il faudrait en moyenne :
– 1 médecin pour 10 000 habitants
– 1 infirmier pour 5 000 habitants
– 1 sage-femme pour 3000 femme en âge de procréation
Si ces ratios permettent une bonne couverture et une bonne répartition des ressources humaines, il faut cependant noter que pour une gestion des ressources humaines on devrait aussi tenir compte du volume d’activés des établissements sanitaires.
• Médicaments et intrants stratégiques et taille de la population
La principale variable sur laquelle repose toute commande pour l’approvisionnement des médicaments et intrants stratégiques des pharmacies des districts sanitaires mais également des ESPC est la taille de population en terme de cible qu’il s’agisse des activités de prévention ou de soins curatifs. Et des directives nationales existent en la matière pour aider les prestataires à une gestion rationnelle des produits.
• Infrastructures et équipements et taille de la population
Pour la construction des infrastructures sanitaires et de leur équipement le principal dénominateur demeure encore la population et donc sa taille. À ce propos deux (02) indicateurs pour illustrer nos propos.
– le ratio lits/population dans un district sanitaire : en côte d’ivoire pour l’opérationnalité d’un district sanitaire il est admis 1 lit/3000 habitants.
– le ratio ESPC/population : en côte d’ivoire pour l’opérationnalité d’un district sanitaire il est admis 1 ESPC/10 000 habitants si la densité de la population est inférieur à 20 habitants/Km2
• Financement de la santé et taille de la population
Toutes les politiques de financement de la santé qui ne reposeraient pas sur la taille et la maitrise de la taille de la population seraient à priori vouées à l’échec. Les principales questions qui soutiennent les politiques des financements de la santé sont : Pour qui devrons-nous financer la santé ? Combien sont-ils ? Avant de savoir combien ça nous coûter?
Les districts étant chargés de rendre opérationnelless des politiques nationales de financement au niveau local et il est indispensable de maitriser les données relatives à leur population desservie.
• Information sanitaire et taille de la population
La collecte des indicateurs de santé, le suivi, l’évaluation et l’analyse pour la prise de décision en vue d’améliorer l’état de santé des populations repose sur un système d’information sanitaire fiable.
Cette fiabilité repose sur des indicateurs fiables qui eux-mêmes dépendent de la maitrise de la taille de la population.
Selon le circuit de transmission de l’information sanitaire, le district demeure le point de départ avant la compilation au niveau régional et national d’où la nécessité de la bonne connaissance de ce dénominateur au niveau local qui conditionne toute décision ou de planification sanitaire.
JE SUIS TOUT A FAIT D’ACCORD AVEC CETTE ANALYSE
Bonjour Mr MENETCHET,
Merci pour votre précieuse et édifiante contribution. Vous avez proposé un cadre d’analyse de cette question. Je pense que vous allez susciter de nombreuses réactions.
Basile
Ce débat est très intéressant et les avis emis par les participants montrent que c’est une préoccupation pour beaucoup de pays. En effet, en Guinée, les infrastructures sanitaires et scolaires sont installées tenant compte de la population si je m’abuse.
C’est vraie que certains districts sanitaires couvrent une population plus grande. Il me semble que la préoccupation majeure des gestionnaires devraient se situer autour de l’implication des communautés dans l’utilisation et la gestion de ces districts. Les habitants ont tendance à avoir confiance aux structures privés situés dans ces districts.
Mon avis est que la taille n’est pas un problème lorsqu’on a une organisation inclusive qui en compte les préoccupations des usagers et un service qui répond aux besoins.
Si je prend le cas de la gestion de l’épidémie à virus ébaula, elle concernait tout le pays mais l’organisation en place et l’implication des communautés dans certaines régions ont permis faire face à la maladie. Il y a eu des problèmes dans la gestion mais l’implication de tous a beaucoup oeuvré.
Je suis d’accord avec ceux qui pensent que la taille de la population influence la gestion du district de santé.Il ne peut en être autrement car c’est en fonction de la population que toutes les prévisions sont faites et les stratégies de travail appliquées sur le terrain pour un succès certain des activités du district. Mais notons qu’elle ne pourrait être le seul paramètre à considérer car doivent être aussi pris en compte d’autres facteurs tels que la démographie, la géographie les moyens financiers disponibles et l’implication réelle du personnel pour un résultat durable.
Merci Basile pour ce débat intéressant. Avant de répondre à la question il faudrait d’abord faire le lien entre la taille de la population d’un district et les ressources à gérer par l’équipe cadre de ce district sans préjuger de la dispersion de cette population. Si l’on suppose dans un premier temps que ces ressources augmentent proportionnellement à la taille de la population à couvrir et si l’on considère le système de santé de district comme tout système organisé d’action ouvert sur son environnement, nous pouvons alors comparer les districts qui ont une population de grande taille à des entreprises multinationales et les districts qui ont une population de petite taille à des petites entreprises familiales (pour exagérer un peu). Il apparait dès lors qu’une multinationale ne peut pas être gérée de la même manière qu’une petite entreprise familiale même si les règles de gestion de base restent les mêmes. Pour illustrer, une équipe cadre de 8 personnes qui doit contrôler 15 centres de santé n’a pas les mêmes défis qu’une autre équipe qui doit contrôler 60 centres de santé.
Si l’on suppose dans un 2ème temps que les ressources à gérer ne suivent pas la taille de la population et que les districts qui ont une population de grande taille ont les mêmes ressources que les districts qui ont une population de petite taille, il apparait aussi clairement que les tensions entre l’acquisition des ressources, les prestations de services, l’atteinte des buts et l’équité ainsi que les ajustements nécessaires qui doivent en découler poseront plus de défis aux équipes cadres des districts qui ont une population de grande taille.
Dans les 2 cas la taille de la population va influencer à des degrés divers la gestion de ces districts sanitaires.
Il est clair que la taille de la population de responsabilité influence la gestion du district. Selon la taille de la population, l’organisation doit prendre en compte la disponibilité de ressources humaines, infrastructure, la coordination des acteurs, etc. La question pour moi serait comment la taille de la population influence l’organisation l’équipe de district pour qu’elle demeure efficiente?
Le débat sur l’influence de la taille de la population dans la gestion du District de Santé est important.
Pour oui, influence
Le système de santé dans tous les pays est lié à la taille de la population issue du recencement ou du dénombrement annuel local de la population. En effet, la taille de la population influence la gestion du DS par:
**la disponibilité du personnel soignant en fonction de la taille de la population pour évaluer le déterminant ressources humaines dans l’offre pour assurer la qualité du service à offrir
** l’évaluation de l’atteinte des objectifs liés aux déterminants de la demande (utilisation initiale ou continue par rapport à une cible qui fait partie de la population à couvrir. Ceci permettrait aussi d’évaluer la qualité du service offert en fonction des interventions et voir s’il y a des gaps. Ceci va de même pour l’allocation des structures sanitaires qui dépendent de la taille de la population. Cependant la taille de la population n’influence pas la gestion managériale et des points spécifique en ce qui concerne le district. Par exemple, l’allocation des services spécifiques peuvent se décider en fonction du contexte (prévalence ou épidémie) pour améliorer l’offre en fonction de cette spécificité. Au Cameroun, l’offre de la chimioprophylaxie saisonnière du paludisme se fait dans le septentrion et non dans tous les districts de même que la prise en charge de l’ulcère de Buruli.
Ces divergences tiennent peut être des réalités de chaque milieu ou de chaque pays. Prenons le cas de mon pays la RD Congo où la population (les ménages) contribue pour près de 70% au financement des charges récurrentes du fonctionnement de certains Districts Sanitaires(Zones de Santé), et où une étude réalisée par l’Ecole de Santé Publique de l’Université de Kinshasa en 2003 a révélé que parmi les membres de familles qui tombent malades,30% seulement se font soigner dans un centre de santé public ou confessionnel. Je pense que la taille de la population est un facteur important pour la viabilité de DS. C’est pour cela que certains DS(ZS) nés du découpage de 2003 et qui comptaient moins de 100000 habitants avaient connu de difficultés pour décoller; finalement la stratégie de renforcement du système de santé de la RDC(SRSS) leur avait encouragé de fusionner.
Merci et à la prochaine.
Victor ILANGILA B.
Acteur de la Société Civile Santé du MANIEMA en RD Congo.
Pour identifier les effets de la taille de la population sur la gestion du District sanitaire, il y a lieu de clarifier les concepts: gestion, district et de préciser la vision de cette gestion.
Le District sanitaire doit être de petite taille pour permettre 1) Au personnel de comprendre facilement les principaux obstacles au développement socio-économique et sanitaire de la ZS; 2)Aux agents de santé et autres de se connaître mutuellement et adopter une approche plus personnelle; 3) de connaître et prendre en considération la situation démographique et socioéconomique de la population concernée.
Le District sanitaire doit être assez grand pour permettre 1)le développement des compétences techniques et gestionnaires essentielles à la planification et à l’administration; 2) pour justifier le coût d’investissement et de management et en particulier ceux des hôpitaux (rapport coût/ bénéfice favorable)
Dans ce sens, la taille de la population d’un District va impacter sur la mobilisation et distribution même des ressources.
La gestion d’une entreprise de 10 personnes n’est pas la même que dans une entreprise de 1000 personnes. D’abord du point de vue demande, problèmes à régler, temps à mobiliser, finances, équipement et consommables, effectif du personnel à employer et à motiver…
Dr Gaspard Ilunga Dipata
La question est très pertinente.La taille de la population est l’un des facteurs (disponibilité du personnel, capacité managériale, ressources logistiques ou matérielles, accessibilité géographique/financière, le temps légal de travail) qui interagissent dans la gestion du DS/Zone Sanitaire.
La détermination des cibles à atteindre part de la taille de la population(groupée ou dispersée) et par ricochet les autres aspects. A mon avis, la taille de la population ne peut elle seule influencer la gestion du district sanitaire.
C’est une vraie problématique qui se pose de nos jours à l’ensemble des acteurs du système sanitaire. Exemple, au Burkina Faso; on évalue annuellement les districts (grand, petit) et on les primes. Dans cette classification, tous les DS sont au même niveau pour l’atteinte des objectifs. J’avoue que depuis lors, ce sont presque les DS avec une petite population qui sont primés. Alors j’avoue qu’en tant gestionnaire de DS et ayant fait l’expérience de 2 DS (un petit et un grand) où j’ai remporté le 1er prix (dans un petit DS et pas encore dans le second) , cette question me trotte toujours à l’esprit: comment gérer un grand DS avec les mêmes moyens (ECD, matériels, ….) pour atteindre des objectifs colossaux?
A cette question, la tentation est de répondre “oui”. Mais à y bien réfléchir, je dirai “Non”. La gestion est à la fois une science et un art. Pour moi, si on a les “capacités” et les “moyens” de bien gérer, un district de petite taille, on est en mesure de bien gérer celui de grande taille. C’est juste une question de “coffre intellectuel en gestion”, de présence et d’utilisation de moyens et d’outils de gestion validés et approuvés. La quantité et la qualité de personnel, le nombre de formations sanitaires et même la taille de la population ne sont que de la “matière première” et des “outils” entre les mains du manager du district de santé. Donc la taille n’est pas un problème. Ce qui gène surtout en Afrique c’est la faiblesse des outils managériaux entres les mains des ECD, l’environnement juridico-administratif flou et la répartition non efficiente des moyens en tous genres accordés aux districts de santé. Pour résumer avec une bonne gouvernance et un environnement juridico-administratif adéquat, la gestion d’un district de santé serait indépendante de sa taille!
je voudrais remercier tout le monde pour cette intéressante discussion, qui a soulevé des commentaires bien nuancés.
D’un côté, je dirais que la taille de la population joue un rôle, mais il est nécessaire de déconstruire la notion de ‘population’.
A part le nombre absolu, il y a la densité, la répartition géographique et la composition sociale et économique de la population qu’il faut tenir en compte. Tous ces facteurs auront une influence sur l’identification des besoins, la priorisation, la planification et la mise en œuvre, en grande partie parce qu’on peut s’attendre à ce que cette taille influence le niveau de besoin et donc le niveau de ressources nécessaires pour répondre aux besoins. Dans ce sens, des données démographiques correctes seront essentielles, surtout si le financement des districts ou des services est fonction de la population de responsabilité. Le problème est souvent que les districts les plus peuplés attirent plus l’attention des politiciens et des décideurs que les districts moins peuplés, qui souvent sont pauvres et loin de la capitale. Ceci peut amener à un financement relativement insuffisant pour ces derniers (bien qu’il y ait des pays ou on utilise une formule assez sophistiquée pour l’allocation budgétaire). Comme dit par plusieurs personnes, la taille est aussi importante dans la mesure ou il y a une taille optimale d’un district (au tour de 100.000 personnes) qui permettra à la fois de réaliser des économies d’échelle sans perdre la réactivité des managers vis-à-vis les communautés.
De l’autre côté, un bon manager prendra en compte beaucoup d’autres facteurs, et son style de leadership et de gestion ne dépendra pas forcément que de la taille de la population. En effet, qu’importe la taille de la population, les principes et valeurs comme le droit à la santé, l’autonomisation des citoyens, la solidarité, la participation, etc. devraient inspirer un manager d’un petit district de la même façon que celui d’un grand district.
Une simple question, donc, qui mérite une réflexion structuré !
Ai trouvé un excellent article/étude de @bernard jomard sur les évolutions démographiques ,le vieillissement, les migrations et réfugiés , à lire sur : http://bernard-jomard.com/2016/03/09/refugies-migrants-regardons-la-verite-en-face/