Comité de santé et relais communautaires : des défis pour un meilleur rôle d’interface. Cas de la République Démocratique du Congo (RDC)

Par Eric Mafuta, Programme Wotro IMCH DRC-Burundi/VU University Amsterdam, Ecole de Santé Publique, Université de Kinshasa

 Missions d’un COSA en RDC

En RDC comme dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne, le comité de santé (COSA) est la structure de participation communautaire prévue par le Ministère de la santé au niveau de l’aire de santé. Il est en grande partie l’émanation de relais communautaires ou des agents de santé communautaire auxquels s’associent d’autres leaders communautaires.

Les agents de santé communautaires ou relais communautaires sont des membres de la communauté, élus ou coptés par la population, qui se portent volontaires pour exécuter les taches ou des activités liées à la santé d’intérêt communautaire sous la supervision de l’infirmier titulaire du centre de santé.

Les  relais communautaires d’un village forment la cellule d’animation communautaire et chacun a pour charge de réaliser des visites à domicile de 15-25 ménages chaque mois. Chaque relais fait  son rapport à son délégué et ce dernier consolide les rapports des relais et transmet au COSA.  Ce montage crée une courroie de transmission pour que les informations  s’échangent  entre la communauté, le COSA et le Centre de santé. Le COSA est donc l’interface entre le centre de santé et la population de l’aire. Il y a des aires de santé dont le COSA était non fonctionnel mais où les relais communautaires entraient directement en contact avec les prestataires de soins et faisaient le pont avec la communauté.

COSA fonctionnel

Nous avons défini quelques critères d’un COSA fonctionnel. Il doit :

• Etre structuré avec un comité directeur élu
• Exécuter les activités communautaires qu’il a planifiées en collaboration avec les relais communautaires
• Tenir régulièrement ses réunions mensuelles
• Participer à la micro planification de l’aire de santé
• Rédiger ses rapports d’activités et les transmettre à l’Equipe cadre de la Zone de santé.

S’il est performant, il pourrait devenir un mécanisme d’engagement et de monitorage communautaire, assurant la redevabilité sociale au niveau local des services de santé.

Défis des COSA en RDC

Au-delà des textes, la fonctionnalité des COSA n’est pas optimale. Ce blog retrace les principaux défis identifiés par l’étude sur le rôle d’interface du  COSA  en RDC.

Les études de cas, réalisées dans le cadre du programme financé par le Fonds Francais Muskoka, canal multilatéral, via le bureau régional pour l’Afrique de l’Ouest et du Centre de l’Unicef se sont déroulées dans la zone de santé de Kimpangu, Province du Bas Congo à la frontière avec l’Angola entre mars et avril 2014.  Les COSA de quatre aires de santé contrastant ont été étudiés, deux fonctionnels et deux non fonctionnels (Tableau 1).

Au total, pour les quatre aires de santé,  10 discussions de groupes de 6-8 personnes ont été réalisées avec les membres des communautés et les relais communautaires/membres du comité de santé séparément et 30 entretiens semi-structurés approfondis avec les prestataires, les autorités locales, les membres du COSA et les responsables d’autres structures communautaires.

Le premier défi est celui de  l’accès à l’information. Les membres du COSA et les relais communautaires ne sont pas des professionnels de santé et  beaucoup ont un niveau d’étude bas. Leur principale source d’information reste l’infirmier titulaire du centre de santé. Une distorsion de l’information de ce dernier entraine automatiquement une distorsion au niveau des activités de relais communautaires et donc de la population. Cette asymétrie d’information et de connaissances entre l’infirmier titulaire et les membres du COSA rend les activités d’interface dépendant de l’infirmier titulaire.  Ce qui en découle est une asymétrie de pouvoir ne permettant plus au COSA d’être un réel contrepouvoir. Les membres du COSA n’ont jamais été informés (et encore moins capacités) sur leur rôle d’interface entre la communauté et le centre de santé. Ils se sont d’ailleurs concentrés au rôle de prolongement communautaire du centre de santé, interrompant ainsi le cycle de rétroaction.

Le deuxième défi est celui de la compétence. En effet, les membres du COSA  sont formés et supervisés la plupart du temps par l’infirmier titulaire du centre. Or ils doivent monitorer les performances du centre de santé et jouer  le rôle de contrebalance. Par contre, nous avons constaté qu’ils n’ont pas l’expertise pour analyser et interpréter les données du centre ou pour influencer la qualité de l’offre de soins de santé.

Le troisième défi est celui de ressources (matérielles et financières).   Les relais communautaires sont des volontaires, qui offrent une partie de leur temps comme bénévoles pour des activités communautaires qui n’ont pas une rémunération au niveau du centre de santé. Pourtant, actuellement il leur est demandé de réaliser des activités presque chaque jour.  Certaines de ces activités peuvent nécessiter des ressources supplémentaires si elles étaient réalisées par un  personnel qualifié. De plus, dans le contexte de la RDC, le chômage est important et les personnes en milieu rural vivent des activités agropastorales de subsistance. Le volontariat constitue donc un frein à l’adhésion de membres de la communauté comme relais communautaires.

Le quatrième défi est celui lié à la formalisation des relations entre les relais communautaires, le comité de santé, le centre de santé.  La relation entre les relais communautaires et le comité de santé n’est pas bien connue tant par la population, les relais communautaires que  les prestataires de soins. De ce fait, les responsables de zones de santé limitent la participation communautaire aux activités de masse (financées). Il n’y a donc pas d’arrangements institutionnels permettant au COSA et aux relais communautaires d’avoir un pouvoir légal permettant de jouer pleinement le rôle de contrôle social. Même dans les documents de politique nationale de santé, d’ailleurs peu vulgarisés, les activités de participation communautaire sont peu décrites.  Il n’y a pas de modules spécifiques de renforcement de compétences des membres de COSA. Ils ne reçoivent que des briefings en rapport avec les activités de masse qui sont organisées.

Conséquences des défis

Cette situation entraine plusieurs conséquences. La première est l’exigence d’une rémunération par certains relais communautaires pour compenser le temps consacré aux activités communautaires liées à la santé. La deuxième conséquence est que la faible adhésion comme membre du COSA. Cette situation fait que plusieurs aires de santé n’ont pas le nombre requis de relais communautaires pour prendre en charge les ménages de manière optimale. De plus, il y a des difficultés de participation aux réunions et même de rapportage, surtout  pour les membres de COSA leur village est situé très loin du centre de santé.

La troisième conséquence est que les relais communautaires sont plus actifs pour des activités supportées par les partenaires techniques et financiers. En effet, ces activités sont rémunérées telles que la distribution de moustiquaires, les campagnes de vaccination et la distribution communautaire des médicaments (mébendazole, vitamine A, …) et vaccins (polio). L’externalité est que ces activités sont pour la plupart sous la responsabilité de l’infirmier titulaire, qui a la charge de recruter des personnes à la tâche et leur garantir une certaine rémunération. Cela crée donc une certaine dépendance et une soumission des relais communautaires envers l’infirmier titulaire.  Le relais communautaire ainsi dépendant est moins susceptible à rapporter une plainte d’un membre de la communauté contre l’infirmier et représente donc moins la communauté.

En dehors du procès-verbal de la réunion du comité de  santé, d’ailleurs très laconique,  aucune activité de relais communautaire n’est clairement documentée.  Le formulaire d’information sanitaire du centre de santé ne contient que quelques indicateurs non précis des activités de participation communautaire. En plus, leurs activités ne sont en général pas supervisées. Il n’y a pas de validation par le COSA du rapport du centre de santé. Bien plus, les membres du comité de santé ne participent toujours pas à l’élaboration et à la validation du micro-plan de l’aire de santé et ne réalisent le monitorage des indicateurs du centre de santé.  Leurs activités de visite à domicile ne sont pas documentées.

Conclusion

Ces défis réduisent très sensiblement l’effectivité et la performance des COSA. Il est urgent de les relever si l’on veut une réelle participation communautaire.

Nous ne savons pas si dans votre pays, le COSA et les relais communautaires sont  aussi confrontés à ces défis majeurs ou à d’autres défis qui limitent leur fonctionnement et leur capacité pour jouer de manière optimale leur rôle d’interface. Nous serons heureux d’apprendre de vos expériences.

Tableau 1. Information sur les aires de santé et les performances de comité de santé

Source : Rapport Synthétique Zone de Santé de Kimpangu, 2013