Décentralisation politique et administrative : un défi mais surtout une opportunité pour les systèmes locaux de santé en Afrique

Par Elisabeth Paul

L’une des sessions de la conférence de Dakar s’est penchée sur la question de comment repositionner le secteur de la santé à son avantage, lui qui a été un précurseur de la déconcentration, alors que la décentralisation politique et administrative qui a suivi lui pose des difficultés mais aussi des opportunités. Tant les deux intervenants que la plupart des participants de la session se sont largement épanchés sur la situation parfois presque schizophrénique à laquelle sont confrontés les gestionnaires de district lorsqu’une décentralisation politique et administrative vient se greffer sur leur façon habituelle de fonctionner. La raison particulière est le dédoublement de leurs espaces de décision et de leurs canaux de planification, de financement et de redevabilité.

Ces difficultés sont encore exacerbées dans les pays (principalement francophones) où le découpage territorial administratif ne correspond pas toujours à la carte sanitaire préexistante. Outre les difficultés « objectives » pointées par les intervenants, notamment en termes institutionnels, la session a également démontré que l’intégration de la décentralisation politique et administrative par les acteurs du secteur de la santé se heurte encore très souvent à des difficultés très souvent « subjectives ». Celles-ci sont liées à une incompréhension des enjeux et à des blocages de la part des acteurs de la santé dus à la peur d’une perte de pouvoir et de ressources.

Si ces problèmes sont maintenant bien connus, la conférence de Dakar a malgré tout permis de rappeler toutes les opportunités que la décentralisation politique et administrative peut offrir au secteur de la santé et surtout aux populations des pays africains. Quelques-unes de ces opportunités se situent au niveau i) du renforcement de la démocratie et de la redevabilité locales, ii) de l’autonomisation et de l’adaptation des services aux préférences et aux besoins locaux, iii) de l’intersectorialité, iv) de l’accroissement des ressources disponibles au niveau opérationnel, v) de la flexibilité de gestion des ressources humaines, vi) de la participation communautaire, … En bref, la décentralisation politique et administrative répond entièrement à plusieurs préoccupations à l’origine du développement du système de santé de district et de la Déclaration de Harare, même si elle utilise des canaux qui dépassent ceux traditionnellement mis en place par les ministères de la santé dans le cadre de la déconcentration.

La conférence de Dakar visait à repenser le système de santé de district au regard des changements qui ont eu lieu au cours des 25 dernières années, notamment en raison de l’évolution socio-éco-démographique et des défis que pose l’urbanisation croissante de l’Afrique. Le débat sur la décentralisation a permis de donner des orientations en ce sens.

Au-delà de la déclaration finale de la conférence, je plaiderais personnellement pour une réaffirmation des principes de base de la Déclaration de Harare, mais avec une lecture très souple du modèle de district préconisé. Cette souplesse permettrait de bien prendre en compte les contextes locaux et de s’adapter aux évolutions en cours, en particulier la décentralisation qui est irréversible dans la plupart des pays africains. Ainsi, les quatre points d’action suivants sont essentiels :

Il apparaît en premier lieu primordial d’adapter les institutions du secteur de la santé pour les mettre en conformité avec les nouvelles institutions prévalant dans chaque pays – en envisageant par exemple de revoir la carte sanitaire pour l’adapter au découpage administratif, quitte à s’écarter des normes habituelles.

Deuxièmement, des espaces de coordination devraient être créés entre les acteurs locaux (responsables administratifs locaux, représentants du secteur de la santé mais aussi des finances, de l’éducation, de l’eau & assainissement, sans oublier la société civile, le secteur privé et les partenaires au développement).

Troisièmement, il faudrait réviser les instruments de planification du niveau opérationnel pour éviter les duplications (plan de développement sanitaire vs. plan de développement local) et garantir le développement intégré et harmonieux de tous les secteurs.

Enfin, il est important de créer des institutions ou des arrangements institutionnels qui permettent à la population de suivre la mise en œuvre des politiques publiques et d’exercer un certain contrôle social des services publics locaux.

Cette reconfiguration institutionnelle du district dans un contexte de décentralisation pourrait grandement bénéficier de l’introduction d’une approche contractuelle dans les services de santé. Ceci permettrait de négocier et de clarifier les rôles de chacun des acteurs au regard de ses compétences particulières, de définir les droits et obligations des parties en jeu et ainsi de garantir la meilleure utilisation possible des ressources disponibles.

La mise en œuvre optimale de ce processus de décentralisation dans les systèmes locaux de santé nécessitera non seulement un renforcement des capacités des acteurs à la base, mais aussi une appropriation par le niveau central de son nouveau rôle. Ce rôle devra moins relever de la planification autoritaire et de l’intervention directe que de l’encadrement et de l’appui aux acteurs locaux. Et bien sûr, ceci devra s’accompagner d’une reconfiguration du profil de distribution des ressources tant humaines que financières, en faveur du niveau le plus proche des patients et des acteurs de terrain.