Parlons de la nutrition dans le district sanitaire: l’intégration

Par : Dr Tshiula Lubanga, Albert

 

I. Introduction

Le sahel et l’Afrique centrale traversent une crise alimentaire dont les conséquences symptomatiques sont gérées par le système de santé. Au niveau du district sanitaire les problèmes nutritionnels se traduisent par: la malnutrition aigue sévère et modérée, le  retard de croissance, les carences spécifiques et l’augmentation de nombre de cas en consultation externe. Généralement, la malnutrition est souvent liée à la pauvreté, elle est souvent prise en charge part les ONG ou les associations confessionnelles. A partir de là, les personnels de santé ont une perception de la malnutrition comme n’étant pas un problème du système de santé. Les enfants malnutris sont les enfants des ONG. Cela s’explique aussi par la façon dont les ONG et associations ont abordées la question ces dernières années. Les ONG et les associations ont fait en réalité la promotion isolée de la prise en charge de la malnutrition sans les remettre dans le contexte, ni dans le système de santé où ils sont supposées s’exécuter.

 

Les causes de la malnutrition sont multiples et complexes. Malgré cela, l’approche dans la majorité des cas pour la résolution des problèmes nutritionnels reste Verticale. Cette approche verticale fait que les acteurs  concernés parlent toujours et encore de « l’intégration de la malnutrition ».

 

II. Intégration de la nutrition

Les premières questions sont de savoir :

• On intègre quoi ? On intègre où ? On intègre quand ?

La première démarche de l’équipe cadre du district serait de maitriser les acteurs qui viennent intervenir dans le domaine sanitaire. Par exemple : faire obligation qu’aucune évaluation de la situation nutritionnelle dans le district ne se fasse sans la participation active de l’équipe cadre du district. Aucune planification de mise en œuvre des activités de prévention, de promotion et ou de prise en charge ne doit se faire sans révision du plan d’action globale du district sanitaire en partenariat avec les ONG et les associations.

 

L’équipe cadre du district doit savoir et être consciente : que l’intégration des activités nutritionnelles a pour but de mieux cerner les possibilités pratiques pour l’infirmier ou l’infirmière d’offre de soins nutritionnels dans une journée de travail sans oublier de faire les autres activités de santé qui vont contribuer significativement à la survie de l’enfant. Par exemple: la prise en charge correcte des infections chez les enfants, la vaccination, la CPN.

 

La réalité sur le terrain est liée souvent à la présence d’une ONG ou d’une association qui met en œuvre elle-même les activités de prise en charge de la malnutrition y compris les activités de préventions et de promotion des bonnes pratiques nutritionnelles.

 

La bonne lecture du protocole national de prise en charge de la malnutrition montre qu’il y a deux questions liées à l’intégration : les questions cliniques et  les questions liées au programme et à l’organisation des services.

A) les questions cliniques : on intègre quoi ?

Intégration des activités nutritionnelles :

• Avons-nous au niveau du district sanitaire besoin d’intégrer cette activité  et quelles activités? C’est la question de la pertinence de l’activité qui est posée.

Il faudra que l’équipe cadre du district se pose cette question dans le cadre global de la mise en œuvre du PMA (paquet minimum d’activités) dans les structures médicales. Par exemple : la question du dépistage systématique de l’état nutritionnel des enfants de 0- 59 mois, pendant la consultation externe dans les centres de santé ou à l’hôpital de référence, par la mesure simple du rapport Poids/Tailles ou le PB.

De plus, si les agents de santé arrivaient à faire ce dépistage systématique, il faudrait que cela puisse se vérifier sur les fiches de consultation des patients.

 

SUR LE PLAN CLINIQUE : il faudra résumer les activités nutritionnelles en démarche clinique :

1- Diagnostic de la malnutrition aigue

Consultation externe, et lors de suivi et de surveillance hospitalière par l’examen physique des patients

• Rapport poids/tailles (voir table)
• Périmètre brachial (PB) avec le MUAC
• Recherche des œdèmes

Voir les critères d’admission de confirmation du diagnostic dans le protocole national de prise en charge de la malnutrition aigue

2- Conduite à tenir

Il s’agit ici de la prise en charge des patients avec deux cas de figure :

• Si pas de diagnostic de la malnutrition : conseils nutritionnels
• Si diagnostic de la malnutrition : prise en charge clinique en ambulatoire ou hospitalière (en cas des complications ou œdèmes).

Voir les schémas thérapeutiques pour la prise en charge de la malnutrition aigue modérée, sévère sans complication et sévère avec complication ainsi quels schémas thérapeutiques des complications médicales chez les enfants malnutris dans le protocole de prise en charge de la malnutrition aigue

NB : La prise en charge clinique exige la maîtrise de la gestion de consommable nutritionnel : plumpy nut, supplementary plumpy, ration sèche, F75, F100,  les antibiotiques, Vit A, etc.

 

B) Les questions liées au programme et à l’organisation des services : on intègre où ? On intègre quand ?

Nous abordons là, la question de l’organisation de l’offre de service : capacités techniques, capacités humaines, capacités financières et le circuit du malade. L’équipe cadre du district doit se poser deux questions essentielles.

• Quel avantage à tirer dans l’intégration d’une activité maintenant, avec les moyens en ressources humaines (quantités et capacités techniques) et financières actuelles ?
• Comment allons-nous le faire ? Comment convaincre les différents acteurs (public – santé, ONG et la population) à travailler ensemble

Dans la plupart des protocoles nationaux de prise en charge, on propose :

• Au niveau des centres de santé : la prise en charge des cas de malnutrition modéré et sévère sans complications avec un suivi ambulatoire.
• Au niveau des hôpitaux et centre de santé avec antenne chirurgicale : la prise en charge des cas de malnutrition sévère avec complications médicales ou complications nutritionnelles avec un suivi interne c’est-à-dire hospitalier.

NB : Signalons la possibilité pour certains pays (Niger, Burkina faso) d’assurer la prise en charge des cas de malnutrition modérée au niveau de cases de santé ou de centres villageois de réhabilitation nutritionnelle.

 

III. Conclusion

L’intégration nutritionnelle doit se faire à l’échelle de chaque structure de santé. Certains aspects d’un programme nutritionnel peuvent être intégrés et d’autre pas. Toute décision d’intégrer une activité issue d’un programme d’urgence exécuté par les ONG ou association dans le système de santé devra se baser sur un dialogue permanent entre les différents acteurs,  avec des termes de références (rôles et tâches) clairement définis pour chaque intervenant. Ces décisions pourront concerner : 1- coordination, management et surveillance nutritionnelle vers l’équipe cadre de district, 2- prise en charge clinique de cas vers les agents de santé, 3- promotion, sensibilisation, suivi et recherche des cas, visite à domicile, dépistage communautaire vers les agents de santé communautaire. Les agents de santé doivent intégrer la malnutrition comme une pathologie faisant partie de leur mission de soin courante, et être en mesure de réagir et d’anticiper sans attendre l’arrivé des ONG et associations pour assurer une réponse médicale.

 

Les points clé pour l’équipe cadre du district sanitaire :

• Aborder la question de l’intégration d’un programme d’urgence de prise en charge de la malnutrition dès sa mise en œuvre
• Mettre à disposition des ONG et associations du personnel technique issu du district (surtout les infirmiers) pour qu’il puisse bénéficier d’un transfert de compétence
• Les centres de santés doivent mettre en œuvre le PMA nutritionnel (voir les politiques nationales de nutrition de différents pays)
• Définir un calendrier du processus d’intégration des activités mettre en œuvre